Widget HTML #1

Syarat Mendaftar Calon Keuchik

syarat calon keuchik
                                                                                                 Buket Dalam, 20 September 2017

                                                                                         Kepada Yth :
Perihal : Permohonan untuk menjadi Bakal Calon          Keuchik Gampong Buket Dalam
                                                                                         d.p. Ketua Panitia Teknis Pemilihan Keuchik                                                                                            Buket Dalam yang Definitif
                                                                                             di -
                                                                                                   T e m p a t


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                     : ..........................................
Nik                        : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan            : ..........................................
Pekerjaan Pokok   : ..........................................
Alamat                  : ..........................................

Mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan / diterima menjadi Calon Keuchik Gampong Buket Dalam Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen.

1. Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mematuhi / mentaati segala ketentuan yang diatur menurut Peraturan Perundang - undangan dan norma - norma yang hidup dan berkembang dalam kehidupan Masyarakat Gampong.

2. Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap janji sebagai mana tersebut pada poin satu diatas saya bersedia digugurkan dari Calon dan apabila kemudian hari terpilih bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai Keuchik dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut ;
a. Surat Permohonan untuk menjadi bakal Calon Keuchik;
b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa, setia kepada Pancasila Undang-Undang Dasar Negara Republik;
c. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syari’at Islam bagi yang beragama Islam;
d. Surat keterangan mampu membaca Al-Qur’an yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan;
e. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Sektor;
f. Surat keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan paling singkat 3 (tiga) tahun terakhir yang di buktikan dengan photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
g. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
h. Daftar Riwayat Hidup;
i. Photo Copy Ijazah yang dilegalisir oleh penjabat yang berwenang;
j. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 10 inci 1 (satu) lembar;
k. Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih menjadi Keuchik;
l. Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Keuchik;
m. Surat izin tertulis dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil, Karyawan BUMN dan Karyawan BUMD, dan;
n. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon Keuchik;

3. Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan terima kasih.

                                                                                                                                 Hormat Pemohon,



                                                                                                                                       RAHMAT




SURAT PERNYATAAN




Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bertakwa dan taat kepada Perintah Allah SWT.
2. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap atau ketentuan peraturan perundangan lainnya.
3. Setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945 dan Pemerintah Republik Indonesia.
4. Tidak sedang menjalankan Pidana Penjara atau Kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum pasti, karena tidak pidana yang dikenakan ancaman pidana sekurang-kurang 5 (lima) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

                                                                                                       Buket Dalam, 20 September 2017
                                                                                                       YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




                                                                                                                    RAHMAT



SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJALANKAN SYARIAT ISLAM




Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan Syariat Islam dalam kehidupan Masyarakat di Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh. Sesuai dengan hukum Syari’at Islam, Adat Istiadat dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

                                                                                                            Buket Dalam, 20 September 2017
                                                                                                            Yang Membuat Pernyataan,




                                                                                                                            RAHMAT



(KOP)
PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN KUTA BLANG
GAMPONG BUKET DALAM



SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK
Nomor : / / 2017



Keuchik Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar, Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM

Benar yang bersangkutan bertempat tinggal dan terdaftar sebagai Penduduk Gampong Buket DalamKemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun terakhir secara tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan foto copy kartu tanda penduduk (KTP).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.


                                                                                                            Buket Dalam, 20 September 2017
                                                                                                             a.n KEUCHIK GAMPONG,



                                                                                                                 RAMLI ISMAIL




DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEUCHIK / KEURANI GAMPONG
GAMPONG : BUKET DALAM
KEMUKIMAN : TGK. CHIK UMAR
KECAMATAN : KUTA BLANG

SAYA BAKAL CALON KEUCHIK GAMPONG DENGAN INI MENERANGKAN DATA / BIODATA RIWAYAT HIDUP SEBAGAI BERIKUT :

I. BAKAL CALON KEUCHIK GAMPONG / KEURANI GAMPONG
 NAMA LENGKAP / NIK : .......................................
 NAMA PANGGILAN       : .......................................:...
 TEMPAT/TGL. LAHIR     :.......................................
 PENDIDIKAN TERAKHIR: .......................................
 PEKERJAAN POKOK :WIRASWASTA
 A LA M A T :
      DUSON/JALAN :TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG
      GAMPONG :BUKET DALAM
      KECAMATAN :KUTA BLANG

II. KURSUS PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
 .......................................
 .......................................
 .......................................
 .......................................

III.PENGALAMAN KERJA/JABATAN
YANG PERNAH DIIKUTI  .......................................
 .......................................
 .......................................
 .......................................

IV.ORANG TUA BAKAL CALON :

AYAH IBU
 NAMA                             : .......................................
 NIK                                  : .......................................
 TEMPAT/TGL. LAHIR   : .......................................
 PENDIDIKAN                 : .......................................
 PEKERJAAN                   : PETANI/ PEKEBUN
 ALAMAT
     DUSON/JALAN          : TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG
     GAMPONG                 : BUKET DALAM
     KECAMATAN            : KUTA BLANG

V. NAMA ISTRI

 NAMA / NIK                  : .......................................
 TEMPAT/TGL. LAHIR  : .......................................
 PENDIDIKAN                : .......................................
 PEKERJAAN                  : .......................................
 ALAMAT                        : .......................................
 DUSON/JALAN             : .......................................
 GAMPONG                    : .......................................
 KECAMATAN               : .......................................


Demikian DAFTAR RIWAYAT HIDUP ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui:                                                                         Buket Dalam, 20 September 2017
CAMAT KUTA BLANG,                                                   YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




Rusli, S.Sos                                                                                               RAHMAT
Pembina TK. I
NIP. 0000000000000000000000000






SURAT PERNYATAAN MUNDUR DARI JABATAN POLITIK




Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                   : ..........................................
Nik                       : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir: ..........................................
Pendidikan          : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat                : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Mengundurkan diri dari Jabatan Politik apabila nantinya saya terpilih menjadi Keuchik Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

                                                                                                            Buket Dalam, 20 September 2017
                                                                                                            Yang Membuat Pernyataan,



                                                                                                                             RAHMAT




SURAT PERNYATAAN TINGGAL MENETAP




Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                    : ..........................................
Nik                        : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan            : ..........................................
Pekerjaan Pokok   : WIRASWASTA
Alamat                  : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Untuk Tinggal Menetap di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Keuchik Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

                                                                                                   Buket Dalam, 20 September 2017
                                                                                                   Yang Membuat Pernyataan,




                                                                                                                RAHMAT



SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI




Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                     : ..........................................
Nik                         : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan            : ..........................................
Pekerjaan Pokok   : WIRASWASTA
Alamat                  : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Akan Mengundurkan diri dari Bakal Calon Apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, sampai dengan proses pemilihan Keuchik selesai.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

                                                                                                        Buket Dalam, 20 September 2017
                                                                                                        Yang Membuat Pernyataan,




                                                                                                                            RAHMAT