Syarat Mendaftar Calon Keuchik
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan untuk menjadi Bakal Calon Keuchik Gampong Buket Dalam
d.p. Ketua Panitia Teknis Pemilihan Keuchik Buket Dalam yang Definitif
di -
T e m p a t
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : ..........................................
Alamat : ..........................................
Mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan / diterima menjadi Calon Keuchik Gampong Buket Dalam Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen.
1. Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mematuhi / mentaati segala ketentuan yang diatur menurut Peraturan Perundang - undangan dan norma - norma yang hidup dan berkembang dalam kehidupan Masyarakat Gampong.
2. Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap janji sebagai mana tersebut pada poin satu diatas saya bersedia digugurkan dari Calon dan apabila kemudian hari terpilih bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai Keuchik dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut ;
a. Surat Permohonan untuk menjadi bakal Calon Keuchik;
b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa, setia kepada Pancasila Undang-Undang Dasar Negara Republik;
c. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syari’at Islam bagi yang beragama Islam;
d. Surat keterangan mampu membaca Al-Qur’an yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan;
e. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Sektor;
f. Surat keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan paling singkat 3 (tiga) tahun terakhir yang di buktikan dengan photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
g. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
h. Daftar Riwayat Hidup;
i. Photo Copy Ijazah yang dilegalisir oleh penjabat yang berwenang;
j. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 10 inci 1 (satu) lembar;
k. Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih menjadi Keuchik;
l. Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Keuchik;
m. Surat izin tertulis dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil, Karyawan BUMN dan Karyawan BUMD, dan;
n. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon Keuchik;
3. Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan terima kasih.
Hormat Pemohon,
RAHMAT
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bertakwa dan taat kepada Perintah Allah SWT.
2. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap atau ketentuan peraturan perundangan lainnya.
3. Setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945 dan Pemerintah Republik Indonesia.
4. Tidak sedang menjalankan Pidana Penjara atau Kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum pasti, karena tidak pidana yang dikenakan ancaman pidana sekurang-kurang 5 (lima) tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Buket Dalam, 20 September 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
RAHMAT
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJALANKAN SYARIAT ISLAM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan Syariat Islam dalam kehidupan Masyarakat di Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh. Sesuai dengan hukum Syari’at Islam, Adat Istiadat dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Buket Dalam, 20 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,
RAHMAT
(KOP)
PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN KUTA BLANG
GAMPONG BUKET DALAM
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK
Nomor : / / 2017
Keuchik Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar, Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM
Benar yang bersangkutan bertempat tinggal dan terdaftar sebagai Penduduk Gampong Buket DalamKemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun terakhir secara tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan foto copy kartu tanda penduduk (KTP).
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Buket Dalam, 20 September 2017
a.n KEUCHIK GAMPONG,
RAMLI ISMAIL
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEUCHIK / KEURANI GAMPONG
GAMPONG : BUKET DALAM
KEMUKIMAN : TGK. CHIK UMAR
KECAMATAN : KUTA BLANG
I. BAKAL CALON KEUCHIK GAMPONG / KEURANI GAMPONG
NAMA LENGKAP / NIK : .......................................
NAMA PANGGILAN : .......................................:...
TEMPAT/TGL. LAHIR :.......................................
PENDIDIKAN TERAKHIR: .......................................
PEKERJAAN POKOK :WIRASWASTA
A LA M A T :
DUSON/JALAN :TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG
GAMPONG :BUKET DALAM
KECAMATAN :KUTA BLANG
II. KURSUS PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
III.PENGALAMAN KERJA/JABATAN
YANG PERNAH DIIKUTI .......................................
.......................................
.......................................
.......................................
IV.ORANG TUA BAKAL CALON :
AYAH IBU
NAMA : .......................................
NIK : .......................................
TEMPAT/TGL. LAHIR : .......................................
PENDIDIKAN : .......................................
PEKERJAAN : PETANI/ PEKEBUN
ALAMAT
DUSON/JALAN : TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG
GAMPONG : BUKET DALAM
KECAMATAN : KUTA BLANG
V. NAMA ISTRI
NAMA / NIK : .......................................
TEMPAT/TGL. LAHIR : .......................................
PENDIDIKAN : .......................................
PEKERJAAN : .......................................
ALAMAT : .......................................
DUSON/JALAN : .......................................
GAMPONG : .......................................
KECAMATAN : .......................................
Demikian DAFTAR RIWAYAT HIDUP ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui: Buket Dalam, 20 September 2017
CAMAT KUTA BLANG, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Rusli, S.Sos RAHMAT
Pembina TK. I
NIP. 0000000000000000000000000
SURAT PERNYATAAN MUNDUR DARI JABATAN POLITIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir: ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Mengundurkan diri dari Jabatan Politik apabila nantinya saya terpilih menjadi Keuchik Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Buket Dalam, 20 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,
RAHMAT
SURAT PERNYATAAN TINGGAL MENETAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Untuk Tinggal Menetap di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Keuchik Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Buket Dalam, 20 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,
RAHMAT
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................
Nik : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG GAMPONG BUKET DALAM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Akan Mengundurkan diri dari Bakal Calon Apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik Gampong Buket Dalam Kemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Kuta Blang, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, sampai dengan proses pemilihan Keuchik selesai.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Buket Dalam, 20 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,
RAHMAT
