Surat Keterangan Bersih Diri Untuk Keperluan Mengurus SKCK

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor :           /        /

Keuchik Gampong Buket Dalam Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :
         Nama                           :    Siti
         Jenis kelamin               :    Perempuan
        Tempat/Tgl. Lahir        :    Aceh/ 12-12-2012
         Pekerjaan                     :    Pelajar
         Alamat                      :    Gampong Buket Dalam Kecamatan KutaBlang
                                                  Kabupaten Bireuen  Provinsi Aceh
:

Adalah anak dari:

    I. N a m a Ayah                :   M.  Ali
        Jenis Kelamin               :   Laki-laki
        Tempat / Tgl. Lahir       :   Buket Dalam/10-08-1973
        Pekerjaan       :   Tukang
        Alamat               :   Gampong Buket Dalam Kecamatan KutaBlang
                                                  Kabupaten Bireuen  Provinsi Aceh


   II. N a m a Ibu                  :    Waida
        JenisKelamin              :    Perempuan
        Tempat / Tgl. Lahir      :   Jangka/ 10-07-1964
        Pekerjaan              :   Ibu Rumah Tangga
        Alamat                      :    Gampong Buket Dalam Kecamatan KutaBlang
                                                  Kabupaten Bireuen  Provinsi Aceh

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Buket Dalam Kecamatan Kuta Blang. Menurut pengamatan dan catatan kami hingga dikeluarkannya surat keterangan ini ternyata yang bersangkutan; Berkelakuan baik, Tidak pernah terlibat perkara Polisi, dan tidak pernah terlibat langsung aupun tidak langsung dalam G.30S/PKI, atau gerakan anti pancasila. 

Demikian suratketerangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk keperluan membuat " Surat Keterangan  Catatan kepolisian pada POLRI".        

                                   
                                                                                                                   Keuchik Gampong




                                                                                                              (............................................)