Surat Keterangan Bersih Diri Untuk Keperluan Mengurus SKCK
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : / /
Keuchik Gampong Buket Dalam Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Siti
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Aceh/ 12-12-2012
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Buket Dalam Kecamatan KutaBlang
Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh
:
Adalah anak dari:
I. N a m a Ayah : M. Ali
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Buket Dalam/10-08-1973
Pekerjaan : Tukang
Alamat : Gampong Buket Dalam Kecamatan KutaBlang
Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh
II. N a m a Ibu : Waida
JenisKelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Jangka/ 10-07-1964
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gampong Buket Dalam Kecamatan KutaBlang
Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Buket Dalam Kecamatan Kuta Blang. Menurut pengamatan dan catatan kami hingga dikeluarkannya surat keterangan ini ternyata yang bersangkutan; Berkelakuan baik, Tidak pernah terlibat perkara Polisi, dan tidak pernah terlibat langsung aupun tidak langsung dalam G.30S/PKI, atau gerakan anti pancasila.
Demikian suratketerangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk keperluan membuat " Surat Keterangan Catatan kepolisian pada POLRI".
Keuchik Gampong
(............................................)