Contoh Surat Keterangan Miskin Sederhana

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / /    /      /

Keuchik Gampong Cot Mane Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hamidah H Arahman
Nik         : ..................................
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Mane/ 31-12-1950
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Dusun Mane Raya Gampong 

Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Cot Mane Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen, dan yang bersangkutan benar-benar merupakan Keluarga Kurang Mampu/Miskin yang menanggung 3 (Tiga) orang tanggungan dengan penghasilan rata-rata tidak menentu.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.


                                                                                              Cot Mane,   November 2015
                                                                                                                      Keuchik Gampong




                                                                                                                          ( ..................... )